医院手术室有相关的检查制度。每台手术按标准配备，包括主刀医生、副主刀医生、麻醉师和护士，配备5名左右。
~7名医护人员参与，为什么会发生这么严重的错误？
很有可能是参与手术的医生护士觉得手术比较简单，所以没有给予足够的重视，尤其是参与手术的医生的疏忽导致了手术的失误。
事发后，医院已对涉案医生停职，对相关医护人员进行调查，并进一步做好家属安抚工作。并开展全院自查整改，积极落实医疗核查制度。
如果参与手术的医护人员严格执行医疗护理核心制度，使用两种以上的检查方式识别患者身份、检查手术部位，相信这种不良事件是可以有效避免的。这一事件也再次提醒我们医疗是多么重要，任何疏忽都可能导致严重的后果！这个制度和标准必须准确执行，这既是对患者的保护，也是对医务工作者职业生涯的保障。
借此事件，让我们再次聚焦中国医院协会十大患者安全目标(2017版)第一、二、八项，回顾相关内容并付诸实践！
患者安全目标的[目标1]正确识别身份：
(一)严格执行检查制度，确保对正确的患者进行正确的操作和治疗。患者至少通过两种身份进行识别，如姓名、病历号、出生日期等。但不包括患者的床号或房间号。条形码扫描等信息识别技术不得作为唯一的识别方法。
(2)在输血过程中，双重检查用于识别患者身份。
(3)外科、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应设置识别标志(如腕带、床头卡、指纹等。).
【目标2】对患者安全目标，加强操作安全验证；
(一)择期手术必须在完成术前检查评估工作后，方可下达手术指令。
(二)。
手术部位应由进行手术的医生标记，标记应在患者清醒和意识清醒时进行。
规范作业现场标识制度和工作流程。
(3)建立作业安全验证和作业风险评估的制度和流程，认真执行世界卫生组织的作业安全检查表，提供必要的保障和有效的监督措施。
(4)围手术期预防性抗生素的选择和使用符合规范。
患者安全目标的【目标8】鼓励患者参与患者安全：
(一)加强医务人员与患者及其家属的有效沟通。
(二)为患者提供多种参与医疗过程的方式方法。
(三)为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。
(4)注意保护患者隐私。
如果医护人员严格控制患者的安全，达到上述目标，患者手术的不良事件就能通过这些检查，得到有效避免！
护理不良事件发生后，相关医院积极弥补，并积极与患者及家属协商解决，医院管理仍有很多工作要做。
如何在管理层面做好患者安全管理？
这也是患者安全十大目标的核心和重点。
具体管理措施如下：
(一)医院管理层要高度重视患者安全，狠抓医疗核心制度落实，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施提升患者安全。
(2)建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告渠道，鼓励医务人员充分参与，自愿、积极报告患者安全事件、近似错误和安全隐患。同时，医院应制定强制性报告项目。
(3)对上报的安全事件进行收集、分类、分析和反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，并实施和反馈
(5)加强患者安全教育培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。
(6)收集类似患者安全事件，对医务人员进行专项培训教育，以古为今用，为员工敲响患者安全警钟。
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